Невротические расстройства у пациентов в лечебно-профилактических учреждениях (автор статьи Калита О.Ю.)

По данным зарубежных и отечественных авторов 17-20% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в поликлинические службы, страдают теми или иными невротическими расстройствами, причем в некоторых исследованиях эта цифра возрастает до 30% и более. В современном обществе распространенность невротических расстройств так велика, что эти заболевания называют эпидемией ХХ века. Известно, что в большинстве стран мира в последней четверти 20 в. около 15-23% населения страдает пограничными психическими расстройствами.

В 15 экономически наиболее развитых странах при растущей выявляемости патологии за период 1900-1993 гг. средневзвешенный среднегодовой показатель пограничных расстройств увеличился с 9,6 до 205,3 (рост в 21,4 раза) на 1000 населения, из них неврозов и других невротических расстройств - с 2,4 до 148,1 (рост в 61,7 раза). По мнению отечественных авторов невыраженные нервно-психические расстройства являются самой частой формой психической патологии и в структуре психических заболеваний составляют более 80%.

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что невротические расстройства среди различных контингентов населения встречаются в 5-20% случаях (при сплошном обследовании), что во много раз превышает число больных с этой патологией, учтенных в медицинских учреждениях по обращаемости. В европейских странах и США врачи общей практики наиболее часто сталкиваются с пациентами, страдающими тревожными и депрессивными расстройствами. Аналогичная картина наблюдается и в других странах.

По данным ВОЗ два этих расстройства в развивающихся странах дают в совокупности 79% случаев психиатрического диагноза при первичном обращении в учреждения первичной медицинской помощи. При этом девяносто процентов депрессивных больных получают медицинскую помощь именно в системе первичной медико-санитарной службы и только 10% из них проходят лечение у психиатра.

Благодаря тому, что пациенты, обращающиеся в учреждения первичной медико-санитарной службы, часто выражают свое недомогание в виде соматических жалоб, проводимое лечение носит симптоматический характер и не затрагивает основной причины, скажем, депрессию. Наиболее часто при первичном обращении депрессивные больные предъявляют жалобы (в порядке убывания) на:

1) усталость, слабость, физическое истощение, отсутствие энергии;
2) головную боль;
3) тревожность или напряженность;
4) подавленное настроение;
5) боли в спине;
6) бессоницу;
7) боли в груди;
8) диспепсию;
9) головокружение;
10) боли в туловище, руках и ногах.

Согласно многочисленным оценкам, только 10% больных депрессией обращаются к врачу-психиатру или проходят лечение в психиатрической больнице. Аналогичные результаты получены И.Л.Степановым (1995): распространенность депрессивных расстройств в амбулаторной общесоматической практике колеблется от 12 до 48%, а направляется на прием к психиатру около 10% депрессивных больных.
Специальное обследование групп населения бывшего СССР, формально считающихся здоровыми, выявило большое число лиц с "субклиническими", "стертыми", "замаскированными" формами психической патологии, в первую очередь аффективной. Наиболее часто встречающимся симптомом оказалась тревога (87%). Наличие тревоги - один из первичных знаков того, что человек находится в кризисе. Тревога проявляется массивными психофизиологическими и психомоторными симптомами: двигательное беспокойство ("человек не находит себе место"), тахикардия, учащение дыхания, желудочно-кишечные спазмы и т.д.

Невыраженные психические расстройства вызывают большие диагностические трудности в условиях поликлиник общесоматической сети, в результате чего появилась группа длительно и часто болеющих пациентов, составляющая по данным ВОЗ 4% от всех больных, на которых приходилось до 40% больничных листов. Следует отметить, что у части этих пациентов клиническая картина заболевания укладывалась в описанное впервые американскими учеными расстройство, определяемое как "синдром хронической усталости". При этом ведущим фактром в клинической картине был астенический синдром, отличающийся непроходящей усталостью.

В зарубежном исследовании отмечено, что из числа пациентов учреждений первичной медицинской помощи с психическими расстройствами, включая депрессию и тревогу, 17% жаловались на симптомы "психического характера", а 83% - "соматического характера". Такие пациенты часто обращаются в соматические стационары, причем их жалобы не соответствуют объективной картине болезни. Объяснением такого поведения пациентов может служить тот факт, что соматические симптомы нередко представляют собой для многих людей форму переживания аффективных расстройств. Даже те пациенты, которые подозревают у себя психогенную природу заболевания, не считают нужным рассказывать об этом врачу. Они полагают, что врача интересуют только физиологические отклонения, а эмоциональные проблемы являются признаком слабости.

Согласно концепции A.L.Barsky, люди, испытывающие душевные страдания, могут воспринимать ощущения своего тела с повышенной настороженностью, приводящей к усилению болезненного восприятия. В результате нарастают интенсивность и стойкость симптомов, побуждающих больного искать помощи. Обращаясь в учреждения первичной медицинской помощи, пациенты считают, что врачи ожидают услышать от них жалобы соматического, а не психического характера.

Таким образом, обычные психиатрические больницы и ПНД оставляют за своими пределами большое число больных с пограничными состояниями, которые нуждаются в консультации психиатра или психотерапевта. Из этого следует, что проблема совершенствования психиатрической помощи населению не может быть решена только врачами-психиатрами. Необходимо развивать службы психотерапевтической помощи непосредственно в учреждениях амбулаторного поликлинического типа, а также повышать «психиатрическую осведомленность» врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь. Внедрение такого подхода в учреждения первичной медико-санитарной службы будет способствовать оптимизации лечебно-профилактической работы, снижению экономических затрат на курацию больного с невротическими расстройствами; повысит его качество и снизит нагрузку на медицинский персонал.

Автор

врач-психотерапевт высшей квалификации

Калита Ольга Юрьевна